Inschrijfformulier Bromfiets rijopleiding

Inschrijfformulier Bromfiets rijopleiding

* = verplicht veld

Voornaam: *

Voorletters: *

Officiële voornaam: *

Achternaam: *

Ik ben een: *

Vrouw
Man

Meisjesnaam:

Adres: *

Huisnummer: *

Woonplaats: *

Postcode: *

Geboortedatum: *

Telefoonnummer cursist: *

Evt. 2e telefoonnummer:

E-mail *

2e E-mail

Welk pakket kies je? *

Voordeelpakket
Losse lessen
Nog niet bekend

Welk theoriepakket kies je? *

I-Theorie complete digitale cursus
Boekenpakket met online examentraining
Geen theoriepakket
Nog geen keuze gemaakt

Heb je een beperking, aandoening of iets dergelijks (bijv. autisme, dislexie, AD(H)D waarmee we rekening kunnen houden in deze opleiding? Of heb je nog andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen die het besturen van een bromfiets moeilijker maken? *

Indien de bovenstaande vraag met een ja is beantwoord, gaarne hier toelichten: *

Is de leeftijd van de cursist jonger dan 18 jaar? *

Door het aanvinken van het hokje verklaart zowel de cursist als de ouder en/of de wettelijke vertegenwoordiger dat ze ervan bewust zijn dat het volgen van bromfietsrijlessen niet geheel zonder risico is. Rijschool Peek en instructeur(s) zijn op geen enkele wijze aansprakelijk voor lichamelijk letsel of schade aan kleding e.d. welke is voortgekomen uit het volgen van bromfietsrijlessen. *

Ouder(s) en/of de wettelijke vertegenwoordiger gaan accoord met de voorwaarden.

Naam ouder en/of de wettelijke vertegenwoordiger *

Voornaam

Achternaam

Zijn er nog andere bijzonderheden waar we rekening mee moeten houden: